手書きカルテからレセプトへ転記するとき、いちばん筆が止まりやすいのが「負傷原因」の欄ではないでしょうか。日々の施術は問題なくできていても、いざ文章にすると「これで伝わるだろうか」「返戻されないだろうか」と迷いがちです。この記事では、負傷原因欄がなぜ重要なのか、5W1Hに沿った基本の書き方、部位別の記載例文（良い例・NG例）、多部位や長期化のときの注意点、そして提出前チェックの観点までを実務目線でまとめました。なお、療養費や柔道整復の記載に関する運用は保険者や審査機関により異なる場合があるため、最終的な判断は各院と管轄の審査基準に委ねられる点をあらかじめお断りしておきます。
負傷原因欄がなぜ重要なのか
柔道整復の療養費は、外傷性の負傷に対して施術が行われたことが前提とされるのが一般的な考え方です。負傷原因の記載は、その「外傷性であること」「いつ受傷したか」を保険者に説明する役割を担っています。ここが曖昧だと、保険者から原因照会が入ったり、レセプトが返戻されて再請求の手間が生じたりしやすくなります。
返戻は入金の遅れに直結し、院の資金繰りにも影響します。逆に言えば、負傷原因を誰が読んでも状況が想像できる形で書けていれば、それだけで防げる返戻は少なくありません。「施術内容は正しいのに書き方で損をしている」という状態は、記載の型を押さえるだけで改善できます。
負傷原因の書き方の基本は5W1H
負傷原因の文章に唯一の正解があるわけではありませんが、実務上わかりやすいとされるのが5W1Hの考え方です。次の要素を押さえると、カルテを見ていない第三者にも状況が伝わります。
- いつ（When）：受傷した日付。「令和8年7月20日」のように具体的に
- どこで（Where）：自宅、職場、屋外、階段など受傷した場所
- 何をしていて（What）：荷物を持ち上げる、階段を降りる、スポーツ中などの動作
- どうなって（How）：ひねった、転倒した、ぶつけたなどの受傷の機転
- どこを（受傷部位）：どの部位をどう痛めたか
「なぜ（Why）」は原因の説明という意味で自然に含まれることが多く、まずは「いつ・どこで・何をしていて・どうなって・どこを」の5点がそろっているかを意識すると書きやすくなります。動作と受傷部位のつながりが明確であるほど、外傷性であることが伝わりやすくなります。
「〇月〇日、〇〇（場所）で〇〇（動作）をした際に〇〇（機転）し、〇〇（部位）を負傷」という一文の型に当てはめるだけで、必要な要素が自然にそろいます。まずはこの型を口ぐせにするのがおすすめです。
部位別の負傷原因の記載例文
ここからは代表的な部位ごとに、良い例とNG例を並べます。NG例に共通するのは「動作や日時が抜けている」「原因がなく症状だけ」というパターンです。自院の記載と見比べてみてください。
頸部の記載例
腰部の記載例
肩関節の記載例
膝関節の記載例
ポイントは、症状名や状態だけで終わらせず「動作＋機転＋部位」をつなげることです。なお「寝違え」「五十肩」などの慢性的・非外傷性を思わせる表現は、そのまま書くと外傷性かどうかが伝わりにくくなります。実際の受傷状況が外傷性であるなら、その動作と機転を具体的に記すことが大切です。急性でない症状や原因のはっきりしないものについては対象の考え方が異なる場合があるため、自費施術との切り分けを含め判断に迷う際は管轄の審査基準を確認してください。
多部位や長期化で気をつける点
負傷部位が複数になる場合、部位ごとに負傷原因が必要になります。このとき「同じ一文で全部位をまとめてしまう」と、各部位の受傷の機転が読み取りにくくなります。1つの転倒で複数部位を同時に負傷したのであればその旨を、別々の機会に負傷したのであれば部位ごとに日時と動作を分けて書くと、整合性が伝わりやすくなります。
また、部位数が多いレセプトほど、負傷原因と施術経過の整合性が確認の対象になりやすい傾向があります。「本当にその部位すべてに外傷性の負傷があるか」「各部位の負傷理由が矛盾していないか」を意識しましょう。
施術が長期にわたる場合は、一定期間を超えると長期施術の理由記載が求められることがあります。ここでも「経過観察のため」といった漠然とした表現ではなく、症状の変化や施術効果、今後の見通しを具体的に書くことがポイントです。長期理由と当初の負傷原因が食い違っていないかも、あわせて確認しておくと安心です。こうした部位数や期間に関する具体的な取り扱いは保険者により運用が異なる場合があるため、詳細は管轄の審査機関に確認するのが確実です。
提出前チェックの観点
書き方の型が身についても、繁忙期にはどうしても記載の抜けが起きます。提出前に次の観点で見直すと、返戻の火種を減らせます。
- 負傷原因が「いつ・どこで・何をしていて・どうなって・どこを」を満たしているか
- 症状名だけで終わっていないか（動作と機転が書かれているか）
- 多部位の場合、部位ごとに負傷原因が分かれているか
- 各部位の負傷理由に矛盾がないか
- 長期施術の理由が具体的で、当初の負傷原因と整合しているか
- 前回提出分と表現が丸写しになっていないか
- 読み上げて状況が想像できるか（スタッフ間のダブルチェック）
今月提出予定のレセプトから、多部位・長期のものを2〜3件選び、負傷原因を声に出して読み直してみてください。読んでいて受傷の場面が思い浮かばなければ、それが返戻につながりやすいサインです。
AIが下書きを作り先生が確認する流れ
目視のチェックには限界があり、部位数が多い院や施術者が複数いる院ほど負担が大きくなります。「ソクヨヤ」は、手書きカルテをスマホで撮るだけでAIが内容を読み取り、負傷原因を含むレセプトの下書きを組み立てて、先生が確認・承認する流れをサポートする仕組みです。
AIはあくまで下書きを配置するところまでを担い、記載が外傷性の説明として十分か、部位ごとの原因が分かれているかといった最終判断は先生が行います。転記の手間を減らしつつ、記載漏れや多部位の見落としに気づきやすくなるのが狙いです。今のレセコンを変えずにCSVで取り込めるため、運用を大きく変える必要もありません。書き方の型を院内で共有しながら、こうした下書き支援を組み合わせると、チェックの抜け漏れを減らしやすくなります。